1. 고지의무(알릴 의무)란?보험 가입 시 보험사가 질문하는 '계약 전 알릴 의무' 사항에 대해 사실대로 답해야 하는 의무입니다. 보통 최근 3개월 이내 치료, 1년 이내 재검사, 5년 이내 입원·수술·7일 이상 치료·30일 이상 투약 등을 묻습니다. 2. 보험사가 고지의무 위반을 주장하는 경우암 진단 후 보험금을 청구하면 보험사는 현장 심사를 통해 가입 전 의료기록을 샅샅이 조사합니다. 이때 다음과 같은 기록이 나오면 **'고지의무 위반'**을 이유로 보험금 지급을 거절하거나 계약을 해지하려 합니다. 용종 제거: 대장이나 위 용종을 제거한 사실을 알리지 않은 경우. 추적 관찰: 갑상선 결절이나 유방 선종 등으로 정기적인 초음파 검사를 받아온 경우. 만성 질환: 고혈압, 당뇨 등 약 복용 사실을 누락한 경우.
3. 고지의무 위반이어도 보험금을 받을 수 있는 경우 (핵심!)무조건 위반이라고 해서 보험금을 못 받는 것은 아닙니다. 다음과 같은 '인과관계' 유무가 승패를 가릅니다. 인과관계 부재: 고지하지 않은 병력과 이번에 진단받은 암 사이에 의학적 연관성이 없다면 보험금은 지급되어야 합니다. (예: 위염 약 복용을 고지 안 했는데 '폐암'이 걸린 경우) 보험설계사의 과실: 설계사가 "그건 안 써도 된다"고 유도했거나, 질문표 작성을 대행하며 임의로 기재한 경우. 제척기간 경과: 고지의무 위반 사실을 안 날로부터 1개월, 또는 보험 계약 후 3년이 지난 경우 등 법정 기간이 지났을 때.
4. 로운손해사정의 분쟁 해결 포인트보험사는 보수적으로 판단하여 일단 '면책(지급 거절)' 통보를 하는 경우가 많습니다. 이때는 논리적인 반박이 필요합니다. 의학적 소견 확보: 과거 병력이 현재의 암 발생에 직접적인 영향을 주지 않았다는 전문의의 소견을 준비합니다. 약관 및 판례 분석: 유사한 사례에서 대법원이 고지의무 위반을 어떻게 판단했는지 판례를 근거로 제시합니다. 손해사정서 작성: 보험사의 주장이 법리적으로 왜 부당한지 논리적으로 기술하여 재심사를 청구합니다.
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