로운손해사정 업무분야
개인보험 손해사정
진단비·후유장해·수술비 — 약관이 정한 권리를 끝까지 확인합니다.
개인보험 분쟁의 대부분은 세 지점에서 발생합니다. 첫째, 약관 해석 — 진단 확정 요건, 수술의 정의, 질병분류코드의 적용 범위를 어떻게 읽느냐에 따라 지급 여부가 갈립니다. 둘째, 의학적 평가 — 장해지급률, 영구·한시 판단, 기왕증 기여도는 평가 주체에 따라 결과가 크게 달라집니다. 셋째, 절차 — 보험사의 의료자문과 현장심사는 계약자에게 불리한 방향으로 진행되기 쉽습니다.
로운손해사정은 의무기록과 약관을 대조하여 계약자 기준의 손해액을 산정하고, 손해사정서와 의학적 소명 자료로 그 근거를 제시합니다. 청구 전이라면 청구 설계를, 삭감·부지급 통보를 받은 뒤라면 그 판단의 타당성 검토를 진행합니다.
개인보험의 구분
생명보험
피보험자의 사망·생존을 보험사고로 하여 약정 보험금을 지급하는 계약입니다. 사망보험금, 재해사망 여부 판단이 주요 쟁점입니다.
상해보험
급격하고 우연한 외래의 사고로 인한 신체 상해를 보장합니다. '우연성'과 '외래성' 해당 여부가 자주 다투어집니다.
질병보험
암·뇌혈관·심장질환 등 질병의 진단·수술·입원을 보장합니다. 진단 확정 요건과 분류코드 해석이 핵심입니다.
주요업무
- 후유장해보험금장해지급률 평가, 영구·한시 판단, 기왕증(외상기여도) 공제를 두고 보험사와 다툼이 가장 잦은 보험금입니다. 약관 기준 장해평가를 실시해 산정 근거를 제시합니다.
- 암·뇌혈관·심장질환 진단비약관상 진단 확정 요건과 질병분류코드 해석에 따라 지급 여부가 갈립니다. 경계성 종양, 소액암 구분 분쟁을 포함합니다.
- 보험사 의료자문·현장심사 검토보험사 자문의 소견을 근거로 한 부지급·삭감에 대해 주치의 소견과 의무기록을 토대로 소명 자료를 준비하고 의견을 진술합니다.
- 고지의무 위반 해지 통보계약 해지와 보험금 부지급이 법적 요건을 충족하는지 검토합니다.
손해사정 사례
계단에서 낙상하여 요추 압박골절 진단을 받은 의뢰인이 치료 종결 후 후유장해보험금 산정을 의뢰.
약관 기준 장해평가를 실시하여 상해후유장해 지급률을 산정하고 손해사정서를 보험사에 제출.
보험사가 골다공증 기여도를 이유로 감액을 주장했으나, 영상자료와 소견서를 근거로 의견진술을 진행하여 산정액을 인정받음.
분쟁 포인트 — 후유장해보험금은 장해 적정성, 장해기간(영구·한시), 기왕증 기여도가 보험사와의 주요 분쟁 요소입니다.