갑상선암을 소액암으로 분류한 약관,
설명의무를 다했는가
림프절 전이와 원발부위 기준 분류조항
갑상선 유두암(C73) 진단 후 갑상선전절제술
약관상 소액암 분류로 소액암 진단보험금만 지급
조직검사상 림프절 전이(C77) 병기, 분류조항 설명 미확인
일반암 진단보험금 지급
사건 개요
의뢰인 A씨는 정기 건강검진에서 갑상선 결절이 발견되어 정밀 검사를 받았고, 갑상선 유두암(C73) 진단을 받아 갑상선전절제술을 시행하였습니다. 수술 후 암 진단보험금을 청구하였으나, 보험사는 약관상 갑상선암을 소액암으로 분류하는 조항을 근거로 소액암 진단보험금만 지급하였습니다.
검토 과정에서 확인된 사실
수술기록지와 조직검사 결과지를 확인한 결과, 갑상선암과 함께 림프절로의 전이, 즉 림프절의 이차성 및 상세불명 악성신생물(C77)이 함께 기재되어 있음을 확인하였습니다.
해당 약관에는 전이암의 경우 최초 발생 부위, 즉 원발 부위를 기준으로 분류한다는 조항이 포함되어 있었습니다. 그러나 계약 체결 당시 담당 설계사가 이 조항의 구체적인 내용과 적용 결과를 A씨에게 설명한 사실은 확인되지 않았습니다.
보험자는 보험계약의 중요한 내용에 해당하는 약관을 계약 체결 시 구체적이고 상세하게 설명할 의무를 부담하며, 이를 위반한 경우 해당 조항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다는 것이 판례의 일관된 입장입니다.
관련 판례
대법원은 유사한 사안에서, 원발부위 기준 분류조항에 대한 설명의무를 다하지 않았다면 보험사가 이 조항을 근거로 소액암 기준을 적용할 수 없다고 판단한 바 있습니다.
(대법원 2025. 4. 3. 선고 2023다245058 판결)
진행 결과
계약 체결 경위와 설계사의 설명 이행 여부를 구체적으로 검토하여 보험사에 이의를 제기하였고, 그 결과 보험사는 원발부위 기준 분류조항을 적용하지 않고 A씨에게 일반암 진단보험금을 지급하였습니다.
이런 경우 검토가 필요합니다
- 갑상선암 진단 후 소액암 기준으로만 보험금을 받은 경우
- 조직검사 결과에 림프절 전이(C77) 등이 함께 기재되어 있는 경우
- 가입 당시 원발부위 기준 분류조항에 대한 설명을 들은 기억이 없는 경우
- 약관상 분류를 이유로 진단비가 감액 지급된 경우
수술기록지와 조직검사 결과지를 다시 확인해 보십시오. 전이 여부가 기재되어 있는지, 그리고 가입 당시 해당 조항에 대한 설명을 들었는지가 판단의 출발점이 됩니다.