고지의무 위반을 이유로
암 보험금이 거절되었다면

고지의무(계약 전 알릴 의무)란

보험 가입 시 보험사가 질문하는 사항에 사실대로 답해야 하는 의무입니다. 보통 최근 3개월 이내 치료, 1년 이내 재검사, 5년 이내 입원·수술·7일 이상 치료·30일 이상 투약 등을 묻습니다.

보험사가 위반을 주장하는 전형적 상황

암 진단 후 보험금을 청구하면 보험사는 현장 심사를 통해 가입 전 의료기록을 조사합니다. 이때 다음과 같은 기록이 나오면 고지의무 위반을 이유로 지급을 거절하거나 계약을 해지하려 합니다.

• 용종 제거 — 대장이나 위 용종을 제거한 사실을 알리지 않은 경우
• 추적 관찰 — 갑상선 결절이나 유방 선종 등으로 정기 초음파 검사를 받아온 경우
• 만성 질환 — 고혈압, 당뇨 등 약 복용 사실을 누락한 경우

위반이어도 보험금을 받을 수 있는 경우

고지의무 위반이라고 해서 무조건 못 받는 것은 아닙니다. 다음과 같은 사정이 결과를 가릅니다.

• 인과관계 부재 — 고지하지 않은 병력과 이번에 진단받은 암 사이에 의학적 연관성이 없다면 보험금은 지급되어야 합니다. (예: 위염 약 복용을 고지하지 않았는데 폐암으로 진단된 경우)
• 보험설계사의 과실 — 설계사가 ‘그건 쓰지 않아도 된다’고 안내했거나, 질문표 작성을 대행하며 임의로 기재한 경우
• 제척기간 경과 — 위반 사실을 안 날로부터 1개월, 또는 계약 후 3년이 지난 경우 등 법정 기간이 지났을 때

검토 방향

• 의학적 소견 확보 — 과거 병력이 현재의 암 발생에 직접적인 영향을 주지 않았다는 전문의 소견을 준비합니다.
• 약관 및 판례 분석 — 유사한 사안에서 법원이 고지의무 위반을 어떻게 판단했는지 검토하여 근거로 제시합니다.
• 손해사정서 작성 — 보험사의 주장이 왜 부당한지 논리적으로 기술하여 재심사를 요청합니다.