CK-MB 상승이 없다는 이유로
심근경색 진단비가 거절되었다면

심근경색 진단비의 지급 요건

급성심근경색 진단비는 일반적으로 흉통 등의 임상 증상, 심전도상 ST분절 상승 등의 소견, 심장효소 수치의 상승, 그리고 관상동맥 폐색으로 인한 심근 괴사가 확인될 때 지급됩니다. 문제는 이 중 심장효소 수치가 확인되지 않아 지급이 거절되는 경우가 적지 않다는 점입니다.

심장효소란 무엇인가

심장효소는 심장 근육에만 존재하는 물질로, 평소에는 혈액에서 극소량만 검출됩니다. 심근에 혈액 공급이 차단되어 괴사가 일어나면 이 수치가 혈액 내에서 상승합니다. 이를 측정하는 방법으로 병원에서 가장 널리 쓰는 것이 Troponin I, Troponin T입니다.

그런데 일부 보험 약관은 CK-MB만을 심장효소 검사로 인정하고 있습니다. 병원이 실제로 사용하는 검사와 약관이 요구하는 검사가 어긋나는 지점이 여기서 발생합니다.

왜 CK-MB 상승이 확인되지 않는가

두 가지 이유가 겹칩니다.

첫째, 검사 시점의 문제입니다. CK-MB는 심근경색 발생 후 3~6시간 이내에 상승하기 시작해 12~24시간 이내에 최고치에 도달합니다. 즉 내원 시점과 검사 시점에 따라 상승이 포착되지 않을 수 있습니다.

둘째, 건강보험 수가의 문제입니다. 공단은 중복 검사를 1회만 인정합니다. 병원은 그 손해를 감수할 수도, 환자에게 비급여로 청구할 수도 없습니다. 게다가 Troponin 검사만으로도 심근경색 여부를 충분히 판단할 수 있기 때문에, 굳이 CK-MB를 반복 검사할 이유가 없습니다.

이런 경우 어떻게 대응하는가

담당 주치의의 소견서를 통해 인정받는 방법이 있습니다. 다만 실무에서는 두 가지 어려움이 따릅니다. 주치의는 바쁘고, 진단비 문제는 환자와 보험사 사이의 일이라 관여를 꺼리는 경우가 많아 소견서를 받는 것 자체가 쉽지 않습니다.

또한 소견서를 받아도 어떤 내용이 담겨야 하는지가 중요합니다. 어렵게 발급받았는데 보험사가 요구하는 의학적 쟁점을 짚지 못해 인정되지 않는 사례가 실제로 존재합니다. 검사 시점의 특성, 대체 검사의 신뢰성, 임상 경과와의 정합성 등 무엇을 소명해야 하는지 알고 접근해야 하는 이유입니다.