장해율 80% 이상 고도후유장해,
보험사는 왜 인정하지 않으려 하는가

고도후유장해란

질병이나 사고로 치료를 마친 뒤에도 신체에 영구적인 정신적·육체적 훼손이 남아 장해율이 80% 이상에 해당하는 경우를 말합니다. 상품에 따라 ‘고도후유장해’, ‘질병·상해 80% 이상 후유장해’ 등의 담보 명칭을 사용합니다.

• 판정 시점 — 사고일 또는 발병일로부터 보통 6개월(180일)이 지나 상태가 고착되었을 때 전문의를 통해 판정합니다.
• 지급 방식 — 주로 가입 금액 전액이 지급되거나 매월·매년 연금 형태로 지급되는 고액 보상입니다.

주요 사례

• 중추신경계 손상 — 뇌손상 또는 척수 손상으로 인한 사지마비, 편마비, 식물인간 상태
• 다발성 장해 — 여러 부위의 장해율을 합산하여 80%를 넘는 경우
• 흉복부 장기 손상 — 장기 이식이나 상시 간병이 필요한 중증 기능 상실
• 정신 행동 장해 — 극심한 치매나 일상생활 동작(ADLs) 수행 불가 상태

보험사와의 주요 분쟁 지점

보상 액수가 크기 때문에 보험사는 매우 까다로운 심사를 진행하며, 다음과 같은 사유로 부지급을 주장합니다.

• 퇴행성·기왕증 기여도 — 사고 이전의 지병이나 노화 요인을 들어 사고 기여도만큼 감액하려 합니다.
• 장해의 영구성 미흡 — ‘시간이 지나면 호전될 가능성이 있다’는 논리로 한시적 장해를 주장합니다.
• ADLs 점수 산정 — 밥 먹기, 씻기, 옷 입기 등 항목별 점수를 보수적으로 평가하여 80% 미만으로 낮추려 합니다.

검토 방향

• 객관적 장해 평가 — 보험사 자문 병원이 아닌 공정한 제3의 의료기관을 통해 정확한 장해율을 도출합니다.
• 약관 해석 — 가입 시기에 따라 장해분류표 기준이 다르므로(2005년·2018년 개정 등) 해당 약관에 맞는 해석이 필요합니다.
• 현장 조사 대응 — 보험사 조사 업체의 조사와 의료 분석에 대응하여 보상 논리를 구축합니다.